요양급여 환수(부당이득 징수) 처분 취소소송, 무엇을 다투나요?
현지조사가 끝나고 처분서가 오면, 환수와 업무정지가 한 번에 나온 것처럼 보이기 쉽습니다. 그러나 요양급여 환수는 국민건강보험공단이 국민건강보험법 제57조에 따라 하는 처분이고, 업무정지와 과징금은 보건복지부가 제98조·제99조에 따라 하는 별개 처분입니다. 공단 처분은 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 이의신청을 하거나 바로 취소소송을 낼 수 있습니다. 소송에서는 부당한 방법에 해당하는지, 부당금액 산정이 맞는지, 전액 징수가 비례원칙에 맞는지를 다투게 되는데, 대법원은 이 징수가 재량행위여서 일부만 징수할 수도 있다고 봅니다.
현지조사 뒤에는 어떤 처분이 나오나요?
보통 처분 기관과 근거 조문이 서로 다른 처분이 각각 나옵니다. 먼저 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 요양급여비용에 상당하는 금액을 징수합니다(국민건강보험법 제57조 제1항). 이와 별도로 보건복지부장관은 1년의 범위에서 업무정지를 명할 수 있고(제98조), 업무정지를 갈음해 부당하게 부담하게 한 금액의 5배 이하를 과징금으로 부과할 수도 있습니다(제99조).
의료급여도 구조가 같습니다. 시장·군수·구청장의 부당이득 징수(의료급여법 제23조), 업무정지(제28조), 5배 이하 과징금(제29조)이 따로 나옵니다. 한편 2024년 개정으로 공단과 건강보험심사평가원이 보건복지부의 현지조사를 지원할 수 있는 근거가 마련되었고, 질문·검사·조사는 행정조사기본법을 따르도록 정리되었습니다. 조사 단계의 대응은 현지조사 글에 따로 썼습니다.
업무정지 기간과 과징금은 어떻게 정해지나요?
기준은 국민건강보험법 시행령 별표5에 있습니다. 업무정지 일수는 월평균 부당금액과 부당비율을 표에 대입해 정합니다. 예를 들어 월평균 부당금액이 1억 원 이상이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만이면 100일입니다. 부당비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일을 더하고, 365일을 넘으면 365일로 봅니다.
서류와 관련된 위반은 따로 정해져 있습니다. 서류 제출명령 위반, 거짓 보고, 검사 거부 등은 1년이고, 진료기록부 등을 제외한 서류 일부를 내지 않은 경우는 180일입니다. 과징금은 총부당금액을 기준으로 업무정지 10일 이하면 2배, 30일 이하면 3배, 50일 이하면 4배, 50일을 넘으면 5배입니다.
결국 업무정지 기간도 과징금 배수도 부당금액에서 출발합니다. 부당금액을 줄이면 환수액과 함께 업무정지 일수와 과징금도 줄어드는 구조입니다.
소송에서는 무엇을 다투나요?
우선 처분 사유입니다. 문제 된 청구가 속임수나 부당한 방법에 해당하는지, 급여 기준을 어떻게 해석해야 하는지를 다툽니다. 다음은 금액 산정입니다. 수진자별·일자별로 부당 청구가 특정되었는지, 정당하게 청구한 부분까지 들어가 있지 않은지, 일부 자료로 전체 기간을 추정하지는 않았는지 살펴보아야 합니다.
그 밖에 위반의 경위와 정도에 비해 징수 범위가 지나치지 않은지라는 재량의 문제가 있고, 사전통지와 의견제출 기회가 주어졌는지, 처분서에 근거와 이유가 적혔는지 같은 절차 문제도 함께 확인합니다.
요양급여 환수는 언제나 전액을 내야 하나요?
그렇지 않을 수 있습니다. 대법원은 국민건강보험법상 부당이득 징수가 재량행위이고 법 문언상 전부 또는 일부를 징수할 수 있다고 보았습니다. 그래서 급여의 내용과 액수, 위반에 관여한 정도, 얻은 이익, 조사 협조 여부를 살피지 않고 전액을 징수하면 비례원칙에 어긋날 수 있다고 판단했습니다(2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결). 대법원은 2026. 3. 12. 선고 2024두47609 판결에서도 이 징수가 재량행위임을 전제로, 처분 후 위법한 부분만 줄이는 감액 변경처분을 인정했습니다.
다만 근거 법률이 다르면 결론도 달라집니다. 같은 날 대법원은 노인장기요양보험법상 부당이득 환수는 기속행위여서 부정하게 받은 금액 전액을 징수해야 한다고 보았습니다(2024두55723 판결). 처분서를 받았다면 어떤 법률에 근거한 처분인지부터 확인해 두어야 합니다.
이의신청과 소송 중 무엇을 먼저 하나요?
어느 쪽이든 고를 수 있습니다. 공단이나 심사평가원의 처분에는 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 문서로 이의신청할 수 있고(제87조), 그 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다(제88조). 그렇다고 이의신청을 꼭 거쳐야 하는 것은 아닙니다. 이의신청 없이 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 바로 취소소송을 낼 수도 있습니다(제90조, 행정소송법 제20조).
이의신청을 먼저 했다면 그 결과를 통지받은 날부터 90일 안에 소송을 제기할 수 있습니다(행정기본법 제36조 제4항). 다만 기산점을 두고 다툼이 생길 여지를 없애려면, 처음 처분을 안 날부터의 90일도 함께 적어 두는 것이 좋습니다.
업무정지와 과징금은 보건복지부의 처분이어서 이 이의신청의 대상이 아닙니다. 행정심판이나 취소소송으로 다투고, 영업 중단을 막으려면 집행정지를 함께 신청해야 합니다(행정소송법 제23조).
소송을 생각한다면 무엇부터 확인해야 하나요?
- 환수, 업무정지, 과징금 처분서를 나누어 각각의 처분청과 송달받은 날짜를 확인하고, 처분마다 이의신청·소송 기한을 달력에 표시해 둡니다.
- 처분서, 현지조사 때 서명한 확인서, 진료기록과 청구 자료를 손대지 않은 상태로 모아 두고, 필요하면 조사 기록의 열람이나 사본 교부를 신청해 둡니다.
처분서가 여러 장으로 나뉘어 오면 기한도 여러 개가 됩니다. 이의신청과 소송 가운데 어느 쪽으로 갈지, 어떤 항목은 인정하고 어떤 항목의 금액 산정을 다툴지는 처분서와 조사 기록을 함께 보고 정할 일입니다(사무장병원 사건은 사무장병원 환수 글 참고). 이 선택이 업무정지 일수와 과징금에도 그대로 이어지므로, 불복 절차를 정하기 전에 검토를 거치기를 권합니다.
참고: 국민건강보험법 제57조·제87조·제88조·제90조·제98조·제99조, 국민건강보험법 시행령 별표5(2026. 9. 15. 개정), 국민건강보험법 제·개정이유, 의료급여법 제23조·제28조·제29조, 행정소송법 제20조·제23조, 행정기본법 제36조(법제처 국가법령정보센터), 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두47609 판결, 대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결, 데일리팜(2020. 6. 11.).
이 글은 일반적인 내용을 정리한 것으로, 같은 법이라도 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 참고용으로만 보시고, 구체적인 사건은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.