현지조사 통보를 받았다면, 확인서에 서명하기 전에

병원이나 의원, 약국이 보건복지부 현지조사 통보를 받으면 진료를 어떻게 하면서 조사를 받을지부터 막막해집니다. 이 조사는 국민건강보험법 제97조에 따라 보건복지부가 요양기관에 서류 제출을 명하고 관계 서류를 검사하는 절차이고, 결과에 따라 공단의 부당이득 징수(제57조)와 보건복지부의 1년 범위 업무정지(제98조) 또는 이를 갈음하는 과징금(제99조)이 이어집니다. 조사를 피할 수는 없습니다. 다만 조사 마지막에 서명하는 사실확인서는 이 모든 처분과 소송까지 따라다니는 증거가 되고 나중에 뒤집기가 매우 어려우므로, 어떤 내용에 서명할지는 따져 보고 정해야 합니다.

현지조사는 어떻게 진행되나요?

현지조사는 보건복지부가 실시하고, 실무는 건강보험심사평가원 직원이 함께 나와 진행하는 경우가 많습니다. 조사 대상 기간의 진료기록부, 처방 내역, 인력 신고 현황, 급여 청구 내역 등을 맞춰 보면서 요양급여 기준에 어긋나게 청구된 부분을 찾습니다.

조사가 끝날 무렵 조사팀은 위반으로 본 내용과 금액을 정리한 사실확인서를 내밀고 서명을 요청합니다. 그런데 며칠씩 진료와 조사를 함께 치르느라 지친 상태에서는 그 자리에서 바로 서명하게 되기 쉽습니다.

조사를 거부하면 안 되나요?

권하기 어렵습니다. 국민건강보험법은 제97조 제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고·거짓 서류를 낸 경우, 검사나 질문을 거부·방해·기피한 경우를 그 자체로 업무정지 사유로 정하고 있습니다(제98조 제1항 제2호). 게다가 업무정지를 과징금으로 갈음할 수 있는 경우는 속임수 등 부당청구(제1호)와 제3호 사유로 한정되어 있어, 조사 거부로 인한 업무정지는 과징금으로 바꿀 길도 없습니다. 개인적인 사정으로 조사에 응하지 못한 약사에게 업무정지 처분을 한 것이 정당하다고 본 판결도 있습니다. 조사에는 응하되, 어떻게 응할지를 미리 준비해 두는 편이 현실적입니다.

확인서에 서명하기 전에 무엇을 확인해야 하나요?

먼저 볼 것은 기간과 금액입니다. 위반으로 본 기간이 실제 자료로 확인된 기간과 같은지, 일부 기간의 자료로 전체 기간을 추정한 것은 아닌지에 따라 환수 규모가 크게 달라집니다. 금액이 어떤 기준으로 산정되었는지, 정당하게 청구한 부분까지 섞여 있지는 않은지도 같은 이유로 문제 됩니다.

그런데 숫자보다 더 놓치기 쉬운 것이 경위를 적은 문장입니다. 확인서가 위반의 경위를 단순한 착오로 적었는지, 고의적인 허위 청구로 적었는지에 따라 이후 업무정지 기간과 형사 고발 여부까지 달라질 수 있습니다. 한번 서명한 확인서는 행정소송과 형사 절차에서 그대로 증거로 쓰이므로, 사실과 다른 부분이 있다면 서명 전에 어떻게 대응할지 정해 두어야 합니다. 그 판단은 조사 자료와 확인서 내용을 함께 보아야 할 수 있는 일이어서, 가능하다면 조사 기간 중에 미리 변호사와 상의하는 것이 좋습니다.

조사가 끝나면 어떤 처분이 나오나요?

처분은 기관별로 따로 나옵니다. 잘못 지급된 요양급여비용은 국민건강보험공단이 부당이득으로 징수하고, 업무정지는 보건복지부가 1년 범위에서 명합니다. 일정한 경우에는 업무정지 대신 과징금이 부과되기도 합니다. 어느 기관이 어떤 처분을 했는지 정확히 알아야 누구를 상대로 다툴지 정할 수 있습니다.

업무정지는 기관을 넘기는 방법으로 피하기도 어렵습니다. 업무정지 처분의 효과가 기관을 넘겨받은 사람에게 이어질 수 있기 때문입니다.

사무장병원이나 면허대여 약국으로 지목되면 지급된 급여 전체에 대한 징수가 문제 됩니다. 다만 대법원은 이런 경우에도 공단이 사정을 따지지 않고 일률적으로 전액을 징수하는 것은 재량권을 벗어난 것일 수 있다고 보았습니다. 금액을 다퉈 볼 여지는 남아 있습니다.

처분을 받은 뒤에는 무엇을 해야 하나요?

처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 행정심판이나 취소소송을 제기해야 합니다. 업무정지 처분이라면 집행정지도 함께 신청해 두어야 합니다.

소송을 낸다고 처분의 효력이 멈추지는 않습니다. 집행정지 없이 소송만 진행하면 판결이 나오기 전에 업무정지 기간이 그대로 흘러갑니다. 실제로 집행정지 없이 1심에서 이긴 약국이 그동안 업무를 재개하지 못했다는 보도도 있었습니다. 소송에서 이기더라도 이미 문을 닫은 뒤라면 그 손해는 돌이키기 어렵습니다.

그래서 처분서를 받으면 받은 날짜부터 적어 두고 90일이 끝나는 날을 달력에 표시해 두는 편이 좋습니다. 조사 때 받은 자료와 서명한 확인서 사본, 진료기록부와 청구 내역도 손대지 말고 모아 두어야 합니다. 어느 기관의 처분을 어떤 이유로 다툴지, 확인서에 적힌 내용 가운데 무엇을 다툴지는 처분서와 조사 기록을 직접 확인해야 정할 수 있는 일입니다. 그 판단이 형사 절차에도 영향을 주므로, 소송을 내기 전에 한 번 상의해 보시기 바랍니다.

참고: 데일리팜 보도.

이 글은 일반적인 내용을 정리한 것으로, 같은 법이라도 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 참고용으로만 보시고, 구체적인 사건은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.