방문요양 부당청구, 어떤 경우에 문제가 되나요?

방문요양은 요양보호사가 수급자 집에서 혼자 서비스를 하는 구조여서, 기관이 방문 하나하나를 확인하기가 쉽지 않습니다. 그런데 조사에서 맞춰 보는 것이 바로 그 기록입니다. 방문요양 부당청구는 대체로 서비스를 하지 않았는데 청구한 경우, 실제보다 긴 시간을 청구한 경우, 가족인 요양보호사 산정 기준(원칙적으로 1일 60분, 월 20일)을 어긴 경우, 본인부담금을 면제하거나 깎아 준 경우에 생깁니다. RFID 태그 기록이나 급여제공기록지가 실제와 다르면 받은 금액 전액이 환수되고, 거짓 청구로 보면 업무정지나 지정취소까지 이어질 수 있습니다. 본인부담금 면제·감경은 그 자체로 지정취소·업무정지 사유입니다(노인장기요양보험법 제35조 제5항, 제37조 제1항 제3호의2).

RFID 태그만 찍으면 되는 것 아닌가요?

그렇지 않습니다. 태그 기록은 청구 자료로 쓰일 뿐이고, 기준은 실제로 수급자가 있는 곳에서 서비스를 제공했는지입니다. 공단 사례집에는 요양보호사가 수급자 집에서 태그만 전송하고 서비스는 하지 않은 경우가 부당청구로 실려 있습니다. 시설장이 사회복지사의 RFID 전송용 휴대폰으로 태그를 보내 방문상담을 한 것처럼 기록한 경우, 가족인 요양보호사의 휴대폰을 다른 요양보호사 명의로 등록해 태그를 보낸 경우도 있습니다.

수급자가 그 자리에 없었던 시간도 문제가 됩니다. 수급자가 가족여행을 가거나 입원한 기간, 경로당에 가 있던 시간에 서비스를 한 것으로 청구한 경우가 적발되었습니다. 태그 시간을 5분 넘게 고치면 급여제공기록지를 따로 작성해야 하고, 수기로 입력한 내역은 자동 청구에서 빠집니다. 수정이나 수기 입력이 많다면 그때그때의 사유를 설명할 수 있어야 합니다.

실제 제공시간보다 많이 청구하면 어떻게 되나요?

부풀린 만큼 환수되는 데서 끝나지 않을 수 있습니다. 방문요양은 제공시간 구간별로 수가가 정해져 있어 시간을 늘려 적으면 더 높은 구간의 수가를 받게 되는데, 기록을 꾸며 청구한 것으로 보면 거짓 청구로 업무정지 같은 처분까지 받게 됩니다. 180분 서비스를 240분으로 기록해 청구한 사례가 그런 경우입니다(고시 제19조).

방문을 쪼개는 것도 같은 문제입니다. 같은 날 두 번 방문으로 나누어 청구하려면 방문 사이에 2시간 이상 간격이 있어야 합니다. 그런데 간격이 그보다 짧은 방문을 각각 따로 청구하거나, 연속으로 제공한 긴 서비스를 두 번 방문으로 나누어 청구한 경우가 적발되었습니다. 방문목욕을 요양보호사 1명이 하고 2명이 한 것으로 청구한 경우도 마찬가지입니다.

가족인 요양보호사는 어떤 제한이 있나요?

가족인 요양보호사가 가족인 수급자에게 방문요양을 하면 일반 방문요양과 다른 기준으로 산정합니다(고시 제23조).

• 원칙: 하루 60분 넘게 제공해도 60분 기준 비용만 1일 1회, 월 20일 범위에서 산정하고 가산은 붙지 않습니다.
• 예외: 65세 이상 요양보호사가 배우자를 돌보는 경우, 또는 장기요양인정조사표의 문제행동 항목과 치매 요건을 모두 갖춘 경우에는 1일 90분 기준 비용을 월 20일을 넘어 산정할 수 있습니다.
• 2026년 개정: 2026. 1. 1.부터 가족인 요양보호사의 방문요양은 통합재가서비스 방문요양으로 산정할 수 없고, 그 달에는 월 한도액 추가 산정과 주야간보호형 통합재가서비스 가산도 받을 수 없습니다.
• 다른 직업: 다른 직장에서 월 160시간 이상 일하면서 가족에게 서비스를 제공하고 청구한 경우가 부당청구로 적발되었습니다.
• 명의 바꾸기: 가족인 요양보호사가 한 서비스를 다른 요양보호사가 한 것처럼 등록하면 제한을 피하려고 기록을 꾸민 것으로 봅니다.

급여제공기록지는 왜 중요한가요?

현지조사에서는 RFID 기록, 급여제공기록지, 수급자와 보호자의 말, 요양보호사의 진술을 서로 맞춰 봅니다. 기관의 장은 장기요양급여 제공 자료를 기록·관리해야 하고, 기관의 장과 종사자는 이를 거짓으로 작성해서는 안 됩니다(노인장기요양보험법 제35조 제4항). 기록지가 RFID 시간과 맞지 않거나 여러 날의 기록이 똑같이 적혀 있으면 실제로 제공했는지를 의심받게 됩니다.

여기에 대법원은 장기요양 부당이득 환수를 기속행위로 보아 부정하게 받은 금액 전액을 징수해야 한다고 판단했습니다(2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결). 기록이 없으면 서비스를 했다고 증명하기 어렵고, 그 금액은 모두 환수된다는 뜻입니다.

본인부담금을 깎아 주면 안 되나요?

안 됩니다. 수급자를 모으려고 본인부담금을 받지 않거나 깎아 주는 일이 있는데, 법이 정한 감경 외에 영리를 목적으로 본인부담금을 면제·감경하는 행위는 금지됩니다(제35조 제5항). 이를 어기면 지정취소나 업무정지 대상이 됩니다(제37조 제1항 제3호의2). 금전이나 물품, 그 밖의 이익을 주면서 수급자를 소개·알선·유인하는 행위도 같은 처분 대상입니다(제35조 제6항, 제37조 제1항 제3호의3).

조사를 앞두고 있다면 무엇을 점검해야 하나요?

1. 조사 통지나 처분서를 받은 날짜와 자료 제출 기한, 의견제출 기한을 확인해 적어 둡니다.
2. RFID 기록, 급여제공기록지, 요양보호사 근무 내역, 태그 오류 당시의 연락 기록은 통지 이후 고치지 말고 원본 그대로 보관합니다.
3. 확인서나 진술서에 서명을 서두르지 않고, 서명한 서류와 제출한 자료는 사본을 받아 둡니다. 내부 직원의 신고로 조사가 시작되었다면 공익신고 대응 글도 함께 보시기 바랍니다.

방문요양의 기록은 요양보호사 한 사람이 남기지만, 그 기록으로 환수와 처분을 받는 쪽은 기관입니다. 평소 RFID 기록과 기록지를 맞춰 두는 일이 뒤늦은 대응보다 부담이 적습니다. 이미 조사가 시작되었다면 어떤 기록을 착오로 설명하고 어떤 사실을 인정할지는 조사 기록과 청구 자료를 직접 확인한 뒤에 정해야 합니다. 그 판단이 형사 절차에도 영향을 주므로, 확인서에 서명하기 전에 검토를 받아 두시기 바랍니다.

참고: 노인장기요양보험법 제35조·제37조·제37조의2·제37조의3·제43조, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제15조·제19조·제23조(보건복지부 고시 제2025-247호, 2026. 1. 1. 시행), 찾기쉬운 생활법령정보 「가족인 요양보호사의 방문요양급여」(2026. 8. 10. 기준), 국민건강보험공단 「2023 장기요양기관 부당청구 사례집」, 국민건강보험공단 재가급여전자관리시스템 운영 안내(2023), 대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결.

이 글은 일반적인 내용을 정리한 것으로, 같은 법이라도 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 참고용으로만 보시고, 구체적인 사건은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.