주야간보호센터 부당청구, 어디서 많이 걸리나요?
공단 사례를 보면 주야간보호 부당청구는 대체로 네 군데에서 나옵니다. 실제보다 긴 이용시간 구간으로 청구한 경우, 송영비를 신고하지 않은 차량이나 편도를 왕복으로 청구한 경우, 인력 근무시간을 부풀려 가산을 받은 경우, 프로그램을 제공하지 않고 기록만 한 경우입니다. 모두 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」의 기준과 급여제공기록이 맞지 않을 때 문제가 됩니다. 장기요양 환수는 전액 징수가 원칙이므로 평소 기록을 기준에 맞춰 두어야 합니다.
주야간보호 이용시간은 어떤 경우에 부당청구가 되나요?
주야간보호 급여비용은 등급과 이용시간 구간별로 정해집니다(고시 제31조 제1항). 그래서 7시간을 보호하고 8시간 이상 10시간 미만 구간으로 청구하면 그 차액이 그대로 부당청구가 됩니다. 급여제공시간은 장기요양요원이 수급자 가정에 도착한 때부터 서비스 후 다시 가정에 도착한 때까지입니다(제16조 제1항). 결국 송영 출발·도착 시각이 곧 청구 시간이 됩니다.
공단 사례집에는 토요일에 문을 열지 않았는데 제공한 것처럼 청구한 경우가 나옵니다. 방문요양이 끝난 뒤 송영을 갔는데 시작 시각을 앞당겨 적어 두 급여가 겹친 경우도 있습니다. 같은 수급자에게 같은 시간에 두 종류의 재가급여를 줄 수는 없습니다(제14조 제1항). 밤샘 보호도 조심해야 합니다. 24시 이후에는 보호할 수 없고(제30조 제2항), 연속하여 24시간 이상 보호하거나 24시 이후에 보호했다면 천재지변 등 부득이한 사유가 없는 한 급여비용을 산정하지 않습니다(제32조 제1항).
오지 않은 날을 청구하는 미이용일 산정에는 요건이 따로 있습니다. 수급자 본인의 사정으로 이용하지 않은 날이어야 하고, 월 15일 이상 이용하기로 계약해 급여가 시작되는 달의 전월 말일까지 공단에 급여계약이 통보된 경우에만, 공휴일과 토요일을 뺀 평일 기준 월 5일 범위에서 이용 예정 급여비용의 50%를 산정합니다(제32조 제3항). 미이용 사유는 급여제공기록지에 적어 두어야 하고, 같은 대표자가 운영하는 기관 등에서 같은 날 다른 재가급여 비용을 산정했다면 미이용일 급여비용은 산정하지 않습니다. 입원이나 천재지변처럼 부득이한 사유로 이용하지 못한 날을 월 5일(인지지원등급은 3일) 범위에서 이용일수에 넣어 주는 규정(제13조 제7항·제8항)도 있지만, 이것은 월 한도액 추가 산정을 위한 것이지 그날의 급여비용을 청구하는 근거가 아니라는 점을 혼동하기 쉽습니다.
주야간보호 송영비(이동서비스비용)는 언제 청구할 수 있나요?
시·군·구에 신고된 차량으로 장기요양요원이 이동서비스를 제공한 경우에만 청구할 수 있습니다(제34조 제1항). 편도만 이용했다면 50%를 산정하고, 하루에 몇 번을 태웠든 1일 1회만 산정합니다(같은 조 제2항).
적발 사례를 보면 직원 개인 차량으로 태우고 신고 차량으로 기록한 경우, 며칠만 태우고 매일 태운 것으로 기록한 경우, 편도를 왕복으로 기록한 경우가 많습니다. 운전 보조원을 신고해 두고 실제로는 다른 직원이 운전한 사례도 있습니다. 차량 운행일지와 송영 기록은 따로 관리하면 어긋나기 쉬우니 하나로 맞춰 두어야 합니다.
인력배치에서는 무엇을 보나요?
월 기준 근무시간을 채웠는지를 봅니다. 월 기준 근무시간은 공휴일, 근로자의 날, 토요일을 뺀 근무가능일수에 8시간을 곱해 계산합니다(제49조 제1항). 기준에 못 미치면 위반 기간의 급여비용을 감액하고, 두 달 이상 계속 위반하면 감산점수에 1.2배나 1.5배를 적용합니다(제66조).
주야간보호에서 자주 문제 되는 것은 요양보호사로 신고한 직원이 실제로는 송영이나 시설관리만 한 경우입니다. 주야간보호와 단기보호를 함께 운영하면서 사회복지사 한 사람을 두 기관에 신고한 경우, 무급 병가를 유급으로 처리해 근무시간을 채운 경우도 적발됩니다. 대법원은 급식을 위탁하면서 밥 짓기만 다른 직원에게 맡긴 주야간보호기관에 대해 조리원 배치기준 위반을 인정했습니다(2025. 10. 16. 선고 2024두46361 판결). 근무시간 계산은 인력배치기준 글에 자세히 적었습니다.
주야간보호 프로그램 기록은 왜 문제가 되나요?
프로그램 횟수가 가산 점수와 급여비용에 곧바로 연결되기 때문입니다. 맞춤형 프로그램 가산은 주 4회 또는 월 16회 이상이면 0.5점, 주 2~3회 또는 월 8회 이상이면 0.25점이고, 프로그램별로 1회 60분 이상 제공해야 합니다(제62조). 월 8회 제공하고 16회로 기록해 0.5점을 받은 사례가 적발된 적이 있습니다.
5등급과 인지지원등급 수급자에게는 이용할 때마다 1회 60분 이상 인지활동형 프로그램을 제공해야 합니다(제30조 제6항·제7항). 공단 사례집은 이를 제공하지 않은 경우 급여비용을 아예 산정하지 않는 기준을 소개하고 있습니다. 목욕은 주 1회 수급자당 3,000원을 가산하지만, 몸 씻기는 요양보호사가 직접 해야 합니다(제35조).
맞춤형 프로그램과 이동서비스는 공단이 2023년 자율점검 항목에도 넣었을 만큼 눈여겨보는 항목입니다. 자율점검은 자율점검 글을 참고하시기 바랍니다.
조사를 앞두고 있다면 무엇을 점검해야 하나요?
주야간보호 부당청구는 큰 조작보다 몇십 분의 시간 차이, 송영 한 번의 기록 차이에서 시작되는 경우가 적지 않습니다. 평소에는 기록을 실제에 맞추는 습관이 현실적인 대비이고, 조사 통지나 자율점검 통보를 이미 받았다면 할 일이 조금 달라집니다.
- 통지를 받은 날짜와 조사 일정, 자료 제출 기한을 확인해 적어 둡니다.
- 송영 기록, 차량 운행일지, 급여제공기록, 근무표, 프로그램 기록은 통지 이후 고치지 말고 원본 그대로 보관합니다.
- 조사 현장에서 확인서나 진술서에 서명을 서두르지 않고, 제출한 자료와 서명한 서류는 사본을 받아 둡니다.
어느 기간의 기록이 기준과 어긋나는지, 그 가운데 무엇을 인정하고 무엇을 다툴지는 조사 자료와 고시 기준을 함께 놓고 정해야 합니다. 이 판단은 환수 금액과 이후 처분, 형사 절차로 이어집니다. 확인서에 서명하거나 의견을 내기 전에 한 번 상의해 보시기 바랍니다.
참고: 노인장기요양보험법 제43조, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제14조·제16조·제30조·제31조·제32조·제34조·제35조·제49조·제62조·제66조(2026. 10. 1. 시행본)(법제처 국가법령정보센터), 국민건강보험공단 「2023 장기요양기관 부당청구 사례집」, 대법원 2025. 10. 16. 선고 2024두46361 판결, 대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결, 메디칼타임즈(2023. 9. 11.).
이 글은 일반적인 내용을 정리한 것으로, 같은 법이라도 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 참고용으로만 보시고, 구체적인 사건은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.