장기요양기관 정기평가에서 낮은 등급을 받으면 어떤 불이익이 있나요?
정기평가 결과에 E등급이 찍혀 나오면 업무정지라도 받는 것은 아닌지 걱정하게 됩니다. 낮은 등급 자체는 행정처분이 아닙니다. 다만 국민건강보험공단은 노인장기요양보험법 제54조에 따라 평가 결과를 홈페이지에 공개하고, 최하위(E)등급 기관은 다음 해 수시평가 대상이 되며, 최우수 기관에 주는 가산금도 받지 못합니다. 평가 결과는 지정갱신 심사에서도 고려됩니다. 이견은 평가를 받은 날부터 30일 안에 내야 하므로, 평가가 끝나면 날짜부터 확인해 두어야 합니다.
장기요양기관 평가는 어떤 근거로, 얼마나 자주 하나요?
근거는 노인장기요양보험법 제54조입니다. 공단은 장기요양기관이 급여 제공 기준과 절차, 방법에 따라 적정하게 급여를 제공했는지 평가하고, 그 결과를 홈페이지 등에 공표할 수 있습니다. 구체적인 방법은 시행규칙 제38조와 보건복지부 고시인 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」가 정하고 있고, 평가는 정기평가와 수시평가로 나뉩니다.
정기평가는 급여 종류별로 3년마다 돌아옵니다. 재가급여 기관을 기관기호 끝자리에 따라 두 해에 나누어 평가하고, 그다음 해에 시설급여 기관을 평가하는 순서이며, 2025년에는 시설급여 기관이 대상이었습니다. 등급은 절대평가로 매깁니다. 90점 이상이면 A(최우수), 80점 이상 B, 70점 이상 C, 60점 이상 D이고, 그에 못 미치면 E(미흡)입니다.
낮은 등급을 받으면 구체적으로 무엇이 달라지나요?
먼저 눈에 띄는 것은 공개입니다. 등급과 점수는 노인장기요양보험 홈페이지와 건강보험 앱에 공개되고, 보호자는 기관을 고를 때 이 결과를 그대로 보게 됩니다. 공단이 2025. 2. 26. 발표한 2024년 재가급여 정기평가에서는 9,035곳 가운데 966곳(10.7%)이 E등급이었습니다.
E등급 기관은 다음 해 수시평가 대상이 됩니다. 낮은 등급을 3년 동안 그대로 두는 것이 아니라 이듬해 다시 평가를 받는 구조입니다. 가산금과도 멀어집니다. 공단의 2025년도 시설급여 정기평가 추진계획을 보면, 급여 종류별 상위 20% 안에 들면서 A등급인 기관에 직전 연도 공단부담금의 1% 또는 0.5%를 가산금으로 주고, 직전보다 등급이 3단계 이상 오른 기관에는 품질개선 가산을 줍니다.
지정갱신에도 영향이 있습니다. 시행규칙 제24조는 갱신 심사에서 공단 평가 결과를 보도록 하고 있습니다. 평가 등급만으로 갱신이 거부되는 것은 아니지만, 행정처분 이력과 함께 심사 자료로 쓰입니다. 갱신 절차는 지정갱신 글에 정리해 두었습니다.
평가 결과에 이의를 제기하거나 다시 평가받을 수 있나요?
이견을 낼 수 있습니다. 공단 추진계획에 따르면 평가를 받은 날부터 30일 안에 관할 지역본부에 이견과 관련 자료를 제출할 수 있습니다. 결과에 불복하면 공단에 심사청구를 할 수 있는데, 처분이 있음을 안 날부터 90일, 결과 공표일부터 180일 안에 해야 합니다. 그 결정에도 불복하면 결정 통지를 받은 날부터 90일 안에 장기요양재심사위원회에 재심사를 청구하거나 행정소송을 낼 수 있습니다.
문제는 이견 기간이 평가 직후부터 흘러간다는 점입니다. 등급이 공표된 뒤에야 결과를 알고 움직이면 이미 30일이 지나 있기 쉽습니다. 평가자가 어떤 기록을 보고 어떤 지표를 미흡으로 판단했는지 평가 당일에 확인해 두지 않으면, 나중에 다툴 근거를 찾기도 어렵습니다.
재평가는 기관이 원한다고 받는 절차라기보다, 전년도 정기평가에서 E등급을 받은 기관이나 휴업 등으로 정기평가를 받지 못한 기관을 수시평가 대상으로 정해 다시 평가하는 방식입니다.
평가에서 드러난 문제가 현지조사나 행정처분으로 이어지나요?
이어질 수 있습니다. 평가와 현지조사는 별개의 절차이지만, 급여제공기록과 근무표, 인력 신고 내역처럼 보는 자료가 상당 부분 겹칩니다. 평가방법 고시는 평가를 거짓이나 부정한 방법으로 받았다는 의심이 있으면 현장 확인을 할 수 있게 하고, 평가 자료 제출을 거부하거나 거짓 자료를 내면 노인장기요양보험법 제60조와 제69조에 따른 과태료 대상이 됩니다. 정당한 사유 없이 평가를 거부하거나 방해, 기피하는 것은 그 자체로 제37조 제1항 제3호의7의 지정취소·업무정지 사유입니다.
반대 방향의 연결도 있습니다. 공단 추진계획을 보면 행정처분을 받은 기관은 등급이 한 단계 내려가고, 부당청구로 업무정지를 받으면 30일 이하는 1개 등급, 31~60일은 2개 등급이 내려가며, 61일 이상이면 최하위 등급이 됩니다. 노인학대로 처분을 받았거나 평가 자료를 조작한 경우, 직원이 아닌 사람이 기록을 대신 작성한 경우에도 최하위 등급으로 조정됩니다. 현지조사에서 부당청구가 확인되거나 수사 의뢰된 기관은 처분 결과가 나올 때까지 가산금 지급이 보류됩니다. 조사 통지를 함께 받으셨다면 현지조사 글도 참고하시기 바랍니다.
평가 결과를 받았다면 무엇부터 해야 하나요?
평가 등급은 점수 문제처럼 보이지만, 등급 조정 사유와 평가 거부, 거짓 자료 문제는 행정처분과 맞닿아 있습니다. 평가가 끝난 직후에 기관이 직접 챙겨 둘 일은 다음 정도입니다.
- 평가를 받은 날짜를 확인하고, 그날부터 30일이 되는 이견 제출 기한을 눈에 띄는 곳에 적어 둡니다.
- 평가 당일 제출한 자료의 사본과, 평가자가 미흡으로 본 지표에 대한 메모를 남겨 둡니다.
- 급여제공기록과 근무표는 평가 뒤에 고치지 말고 원본 그대로 보관합니다.
- 같은 시기에 현지조사 통지나 행정처분 사전통지를 받았는지 함께 확인합니다.
어떤 지표를 다툴 수 있는지, 이견을 내는 일이 이후 현지조사나 처분 절차에 어떤 영향을 줄지는 평가 기록과 처분 이력을 함께 보고 정해야 합니다. 이견서에 적은 내용도 기관의 기록으로 남습니다. 제출하기 전에 한 번 검토를 받아 보시기 바랍니다.
참고: 노인장기요양보험법 제37조·제54조·제60조·제69조, 노인장기요양보험법 시행규칙 제24조·제38조(법제처 국가법령정보센터), 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시), 국민건강보험공단 「2025년도 시설급여 장기요양기관 정기평가 추진계획」(2024. 12.), 국민건강보험공단 「2026년 장기요양기관 재가급여(주야간보호) 평가매뉴얼」(2025. 12.), SBS Biz(2025. 2. 26.).
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